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En primera línea de batalla, sin vacuna ni drogas certeras

Miembros del comité científico que asesora al presidente debatieron sobre los tratamientos que hoy están en estudio. Ninguno muestra resultados muy eficaces

Sin una vacuna y sin un tratamiento certero, la labor de los médicos frente al coronavirus se torna compleja y desventajosa.

El encuentro entre cuatro de los integrantes del comité de expertos que asesora al presidente Alberto Fernández resultó esclarecedor para saber dónde está parada la ciencia hoy, qué líneas de investigación son las más promisorias y qué pueden hacer, entretanto, los profesionales de salud cuando se enfrentan con un cuadro de Covid 19.

De eso hablaron el último fin de semana Florencia Cahn, Gustavo Lopardo, Javier Farina y Tomás Orduna en el webinar promovido por la Sociedad Argentina de Infectología.

El encuentro virtual fue seguido por más de 700 personas -en su mayoría médicos de todo el país y de Latinoamérica- y le dio continuidad a la propuesta que arrancó una semana atrás con otros 4 integrantes de la comunidad científica que son de consulta permanente para el gobierno nacional.

Frente a la proliferación de noticias inexactas o interesadas que constituyen una “infodemia dentro de la pandemia”, Puntal replica en este informe la voz autorizada de los infectólogos, los especialistas que quedaron en la primera línea de batalla.

Leves y graves

Omar Sued, presidente de Sadi y moderador del encuentro, preguntó a los especialistas cómo hacen para identificar si se está frente a un caso de coronavirus leve, moderado o grave.

El que respondió fue el médico infectólogo Gustavo Lopardo, consultor del Servicio del Hospital Bernardo Houssay, de Vicente López.

“Sobre la pandemia aprendemos todos los días. No hay uniformidad para decir cómo estratificamos si un caso es leve, moderado o grave, pero a mí me gusta retomar la definición del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, que es bastante simple. Nos dice que los casos confirmados de Covid son leves cuando existen síntomas respiratorios altos pero con imagen respiratoria normal; son moderados cuando a los síntomas respiratorios se les suma una imagen tomográfica o radiográfica patológica pero sin trastorno pulmonar, si lo hay será un caso severo. Y será un caso crítico cuando tenemos un paciente en shock o con disfunción orgánica múltiple”.

Lopardo señaló que hasta el momento no existe ninguna evidencia clara a favor de algún tratamiento específico.

Los médicos se basan en las guías sobre los distintos estudios científicos. “Algunas guías son muy convervadoras. La guía canadiense o la de la Sociedad Americana de Infectología dice: “Sólo trate a su paciente si puede hacerlo en el contexto de un ensayo clínico”. En el otro extremo pondría a los españoles, que son bastante más generosos a la hora de recomendar un tratamiento. Ellos dan tratamiento a casi todos los casos confirmados. La única excepción era el paciente leve y sin comorbilidades”.

Loparco recordó que la Sociedad Argentina de Infectología en conjunto con el Ministerio de Salud de la Nación evaluó qué opciones de tratamiento podía haber y recomendó tratar los casos severos o críticos.

“A la hora de tratar, antes de pensar en antivirales específicos, hay que pensar en lo que pasa en la práctica. Cuando nosotros tenemos un caso sospechoso, no tenemos el resultado en un par de horas. Entonces, si el caso es moderado -tenemos alguien con fiebre, tos y una imagen pulmonar patológic-a, y si eso es neumococo, todos sabemos que es mejor darle tratamiento porque si no lo hacemos probablemente ese paciente muera. Si luego el paciente tiene una confirmación de Covid, es un buen momento para suspender el tratamiento antibiótico porque la coinfección bacteriana más Covid es inusual”, prescribió Lopardo.

Remdesivir

La proliferación de papers sobre antivirales para el Covid es tal que los expertos aprendieron a tomarlos con pinzas.

Lopardo recordó que desde que se identificó el virus se hicieron tres estudios sobre remdesivir.

“El primero fue a 53 pacientes y sin grupo de control, por lo cual es poco lo que podemos analizar. El segundo estudio procede de China, se hizo a 237 pacientes en un ensayo aleatorio y controlado y no mostró beneficios clínicos. Y el tercer estudio sobre remdesivir, que tuvo tanta prensa, llevó a la FDA a una autorización rápida. Fue un estudio grande que se hizo en Estados Unidos a 1.067 sujetos versus un grupo placebo, y se observó una mejoría clínica en un 31 por ciento de los casos, en los que hubo un acortamiento del tiempo. Once días para los sujetos intervenidos, y 15 días para el grupo placebo. Pero no les puedo decir más sobre este estudio porque no está publicado”, señaló.

Para el especialista, “remdesivir pareciera ser la línea más promisoria, pero ninguno de nosotros vamos a poder suministrarla hoy porque no disponemos de ella en el país”.

“La otra droga que quiero mencionar de actividad antiviral es lopinavir/ritonavir, una droga que ya conocíamos desde otros coronavirus -el Mers y el Sars-. Con una actividad que no es óptima. El estudio más grande publicado fue el chino sobre casi 200 sujetos, de los cuales 100 fueron al grupo al que aplicaron la droga y los otros 99 al grupo placebo y en ese estudio tampoco se mostró mejoría”.

Desde la Sociedad Argentina de Infectología trazan el siguiente escenario sobre los posibles tratamientos: remdesivir no hay disponible en Argentina, en cambio sí existe el lopinavir/ritonavir y se entrega en todo el país, y también existe la opción de la hidroxicloroquina, que habitualmente se utiliza contra el paludismo.

Hidroxicloroquina

Sobre el tratamiento con esta última droga se explayó Tomás Orduna, infectólogo tropicalista y jefe del servicio de Medicina tropical del Hospital Muñiz.

“Si la hidroxicloroquina se mantiene en las farmacias no es por el paludismo, porque la Argentina es un país libre de paludismo ya hace dos años y en los últimos diez años no ha tenido casos autóctonos. La hidroxicloroquina la mantienen los reumatólogos para tratar lupus y artritis reumatoidea. Los primeros estudios de esta droga en coronavirus también se hicieron en China. Empezaron a usarla porque había antecedentes en otras patologías virales. Pensé que tenía que ver con la capacidad inmunomodeladora que tiene, pero también tiene una acción antiviral porque altera la formación de los receptores en la células para el coronavirus. Es uno de los mecanismos por los cuales podría servir, como otras drogas que tienen un efecto antiviral in vitro”.

Orduna hizo la salvedad: una cosa es in vitro y otra cosa es en vivo.

“En España se han mostrado muy proclives al uso de la hidroxicloroquina, a punto tal de que la gente la ha tomado de manera espontánea como forma de profilaxis porque también los médicos la han recomendado. Esto ha generado aumento de patologías cardiológicas, arritmias y muertes súbitas por la autoadministración ante el temor de tener Covid. Hay que recordar que es una droga que debe ser monitoreada”.

Orduna subrayó que la evidencia sobre la eficacia o no de esta droga es totalmente confusa.

“Hemos visto lo de Didier Raoult en Marsella, que ha dado una manija brutal para el uso de hidroxicloroquina asociado a azitromicina. De ahí se tomó Donald Trump para decir que la hidroxicloroquina era la panacea. Creo que lo que hay es una falta de evidencia en base a estudios. La pregunta que nos hacemos es cuál es el momento apropiado de intervención de cada una de estas drogas”.

¿Corticoides sí o no?

Una de las consultas que surgió entre quienes seguían el debate de los expertos fue sobre la conveniencia o no del uso de corticoides en pacientes con coronavirus.

El infectólogo Javier Farina se mostró poco proclive. “Los corticoides para los infectólogos tienen un significado y para los médicos intensivistas tiene otro. El 98 por ciento de los infectólogos lo asociamos a mala palabra. Suministrar corticoides a una infección siempre nos da resquemor. Encontrarle el lugar al corticoide en el paciente crítico siempre genera conflicto. La dosificación y el momento de aplicarlo siempre es dispar en cualquier estudio. Eso sucede particularmente en Covid”, remarcó.

“Hasta ahora la evidencia en Covid y en el resto de coronavirus e incluso en neumonías virales graves es que el uso de corticoides está desaconsejado en las fases iniciales. Esto tiene que estar claro en los intensivistas. En el inicio de la infección el corticoide está totalmente desaconsejado ya que incrementa la replicación viral y aparte prolonga la eliminación viral. Resumiendo, no se aconseja corticoides al inicio, después del día 10 se puede discutir, y siempre que se descarte una infección bacteriana”.

Cómo actuar

Recapitulando la charla, Sued propuso: “Pensemos que le estamos hablando a alguien que trabaja en un hospital público o una clínica privada. ¿Qué le diríamos a la luz de la poca evidencia que hay?”.

Lopardo respondió: “Lo primero es que, si tienen posibilidad de participar del ensayo clínico, que lo hagan. Mi recomendación es que tratemos sólo a los pacientes graves y críticos, sobre todo si son pacientes añosos, que tienen más riesgo de letalidad”.

“¿Con qué los tratamos? -se preguntó-. Hoy no tenemos remdesivir, las dos drogas de las que hoy disponemos tienen estudios de análisis negativos, lopinavir es una posibilidad pero sepamos que los primeros estudios que se hicieron no mostraron beneficios, o hidroxicloroquina que sigue sin mostrar evidencia. Probablemente, no daría los dos juntos. Si leemos lo que hacen los españoles, dan muchísimas drogas, los norteamericanos o los canadienses no hacen eso. Como dice un médico amigo de La Plata, todo lo que hay para tratar coronavirus hoy está flojito de papeles”.

Alejandro Fara. Redacción Puntal

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